Double burden of malnutrition

vom Zusammenspiel historischer Mangelernährung, Überernährung und ernährungsbedingter Krankheit

von Anna Wedler

Den Hunger der Welt ein für alle Mal beenden – um dieses Ziel zu erreichen, tätigte Multi-Milliardär Elon Musk Ende letzten Jahres eine Spende in Milliardenhöhe. Dem vorausgegangen war sein Angebot via Twitter, umgehend Unternehmensaktien im Wert von 6 Milliarden Dollar zu verkaufen und den Erlös  an das Welternährungsprogramm zu spenden, sollte dieses überzeugend und für alle zugänglich darlegen können, wie mit dem Geld der Hunger auf der Welt beendet werden würde1. Das Menschheitsproblem „Hunger“ hat seine Kosten – sowohl menschliche als auch wirtschaftliche. Weltweit hungern etwa 811 Millionen Menschen, 41 Millionen leben am Rande einer Hungersnot2. Im Jahr 2017 – noch vor der COVID-19 Pandemie – starben 231.771 Menschen an Mangelernährung3.  Doch auch die wirtschaftlichen Kosten des Welthungers sind enorm – und schwer zu erfassen. Nicht zuletzt ist „ZeroHunger“ deshalb das Ziel unzähliger Hilfs- und Nichtregierungsorganisationen, mit deren Hilfe jährlich finanzielle und materielle Ressourcen in betroffene Regionen fließen, um das Grundbedürfnis insbesondere für Menschen in Armut sicherzustellen.

Während sich die Brennpunkte des Hungers auf Länder in Sub-Sahara Afrika und Südasien – einkommensschwache Länder wie Somalia oder Jemen – beschränken, kämpfen Industrienationen mit Wohlstandskrankheiten wie Adipositas, Hypertonie und Diabetes, mehrheitlich die Folgen von Überernährung. In Deutschland brachten im Jahr 2019 54% aller Erwachsenen zu viel auf die Waage, doch insbesondere bei Kindern und Jugendlichen steigen die Prävalenzen von Übergewicht und Adipositas4. Auch ernährungsbedingte Krankheiten beeinflussen den Gesundheitszustand unserer Gesellschaft erheblich. Beispielsweise sind bundesweit aktuell etwa 8 Millionen Menschen an einem Typ-2-Diabetes erkrankt5. Doch können die gesundheitlichen Auswirkungen der beiden komplexen Wirkungsgefüge Nahrungsmangel und Nahrungsüberschuss ausschließlich der südlichen bzw. nördlichen Hemisphäre zugeschrieben werden?

„Double Burden of Malnutrition“ – die doppelte Last der Fehlernährung

Während in den meisten einkommensschwächeren und -schwachen Ländern in den vergangenen Jahrzehnten Fortschritte im Kampf gegen Hunger gemacht wurden und Folgen wie Auszehrung und Wachstumsverzögerung bei Kindern verringert werden konnten, stieg der Anteil an Menschen mit Übergewicht erheblich – insbesondere unter Frauen und Kindern6. Damit offenbart sich die neue Ernährungsrealität, die sich in unserer globalisierten Welt manifestieren konnte. Es ist die Ernährungsrealität einer Interferenz multipler Formen von Fehlernährung insbesondere in diesen einkommenssschwachen Ländern. Vom „Double Burden of Malnutrition (DBM)“ ist die Rede, wenn neben Mangelernährung (quantitativer und qualitativer Mangel an Nahrung und Nahrungsbestandteilen), Überernährung in Form von Übergewicht, Adipositas und damit einhergehende Krankheiten existieren. Zu Recht ist das Phänomen der Doppelbelastung in den vergangenen Jahren vermehrt in den Fokus der Forschung gerückt, denn die Auswirkungen sind verheerend und betreffen Generationen6.

In einer umfangreichen Lancet-Reihe zum DBM wurde dieser in einkommensschwächeren Ländern auf Länder-, Haushalts- und individueller Ebene untersucht. Auf Länder-Ebene sind 93 der 126 analysierten einkommensschwachen Länder doppelbelastet in der Fehlernährung der Bevölkerung – mit dem höchsten DBM in asiatischen Ländern. Auch geht hervor, dass Negativentwicklungen, das heißt eine steigende Anzahl doppelbelasteter Länder, unter den Ärmsten der einkommensschwachen Länder zu verzeichnen sind6.

Auf Haushaltebene zeigt sich der DBM in vier verschiedenen Formen:

  1. das Kind weist gleichzeitig Wachstumsverzögerung („stunting“) und Übergewicht auf,
  2. die Mutter ist übergewichtig und eines ihrer Kinder unter 5 Jahren ist ausgezehrt („wasting“),
  3. Übergewicht der Mutter bei Wachstumsverzögerung eines ihrer Kinder unter 5 Jahren oder
  4. die Mutter ist unterernährt und eines ihrer Kinder übergewichtig.

In den meisten Fällen resultiert der DBM aus der dritten Kombination, d.h. übergewichtige Mütter und deren Kinder mit Wachstumsverzögerung. In unter 1% der Fälle ist es umgekehrt (Unterernährte Mutter mit übergewichtigem Kind). Auf individueller Ebene zeigen sich erhebliche Unterschiede im DBM. Während der Anteil an Kindern mit sowohl Wachstumsverzögerung als auch Übergewicht in Ländern wie Myanmar oder Kolumbien bei unter 1% liegt, übersteigt dieser beispielsweise in Albanien 15%6.      

Die Ursachen des DBM sind vielzählig und komplex. Ein wesentlicher Bestandteil ist Ernährung. So steht der Wandel von Ernährung („nutrition transition“) und Ernährungssystemen, den diese Länder durchlaufen, im Mittelpunkt des Gesundheitsproblems, das sich in den vergangenen Jahren auf die einkommensschwächsten Länder dieser Welt verlagerte6. Unabhängig von Geschlecht, Alter, Religion, Kultur oder Ort, an dem wir Leben, die zentrale Bedeutung von Nahrung und Ernährung ist unumstritten. Nicht nur, dass die Nahrungsaufnahme für uns eine Überlebensfunktion darstellt – Ernährung und die Nahrungsaufnahme sind zudem Mittelpunkt kultureller und sozialer Interaktion und Sozialisation. So werden Ernährungsgewohnheiten seit jeher geformt von Faktoren wie Gesellschaft, Umwelt oder wirtschaftlichem Wachstum. Insbesondere das Wirtschaftswachstum bedingt den rapiden Wandel traditioneller Ernährungsgewohnheiten in einkommensschwachen Ländern und Kulturen. Ohne Frage trug und trägt es einen maßgeblichen Teil zur Reduktion von Hunger und dessen akuten bzw. chronischen Auswirkungen bei. Dennoch bringt Wirtschaftswachstum gleichzeitig schwindende körperliche Aktivität und einen Wandel in Ernährungssystemen mit sich, der vom erleichterten Zugang zu ungesunden, nährstoffarmen, kaloriendichten und ultra-verarbeiteten Lebensmitteln geprägt ist. Verarbeitete, abgepackte und erschwingliche Lebensmittel enthalten meist einen hohen Anteil an raffinierten Kohlenhydraten, Fett, Zucker und Salz und spielen so eine große Rolle im Anstieg von Übergewicht und nicht-übertragbaren Krankheiten. Einflussreiche Unternehmen der Lebensmittelindustrie erweiterten den Markt für „non-essential“ oder „Junk-Foods“ und zuckerhaltige Getränke um einkommensschwache Länder, nachdem das Gesundheitsbewusstsein vieler Industrieländer und westlichen Regionen zunahm. Doch einen großen Einfluss nimmt nicht nur der Wandel an sich, vielmehr ist es die Schnelligkeit dieser Veränderungen.  Zudem tragen nicht zuletzt Urbanisierung, Land-Stadt-Migration, Einkommenswachstum, eine verbesserte Infrastruktur und die Liberalisierung globaler Handelsabkommen einen erheblichen Teil zur veränderten Ernährungsrealität in einkommensschwachen Ländern bei. Welchen Einfluss der Wandel von Ernährung und Ernährungssystemen auf verschiedene Formen der Unterernährung hat, ist noch unklar. Studien zufolge hängt jedoch die doppelte Belastung der Fehlernährung eines Landes zu großen Teilen davon ab, in welchem Ausmaß sich Ernährungsgewohnheiten und -systeme dort bereits verändert haben6.   

Die Entwicklungen in Ernährungsgewohnheiten und -systemen in den vergangenen Jahrzehnten bringen ohne Frage eine neue Ernährungsrealität für die gesamte Weltbevölkerung mit sich. Schauen wir uns um, erkennen wir die Globalisierung eines ungesunden Lebensstils – die Stunden, die vor dem Laptop, Fernsehgerät oder am Handy verstreichen; wir sehen, wie wenig Zeit unsere Kinder heutzutage draußen verbringen, im Vergleich zu unserer Kindheit; wir greifen hin und wieder auf das Fertiggericht zurück, wenn die Zeit es einfach nicht zulässt, stundenlang am Herd zu stehen und eine gesunde Mahlzeit zu kochen; und an den Schokokeksen konnten wir im Supermarkt auch nicht vorbeilaufen – denn in unserem stressigen Alltag läuft ohne Nervennahrung gar nichts! Das Ausmaß ist an den menschlichen und wirtschaftlichen Kosten zu erkennen, die damit einhergehende Krankheiten verursachen. Doch Industrienationen wie die, in der wir leben, haben das Menschheitsproblem „Hunger“ weitesgehend überwunden. Viele der einkommensschwachen Länder sind davon jedoch noch weit entfernt und tragen somit auch hier die größte Last.   

DBM – gesundheitliche Auswirkungen über Generationen hinweg

Fehlernährung in jeglicher Form stellt ein Gesundheitsrisiko dar, das sich über die gesamte Lebensspanne verteilt. Viele der gesundheitlichen Auswirkungen sind gut erforscht und der breiten Bevölkerung bekannt. Dazu gehören beispielsweise Wachstumsverzögerung bei Untergewicht, Skorbut oder Erblindung als Folge eines Mangels an Mikronährstoffen bis hin zu Diabetes, Hypertonie oder Krankheiten des Herzkreislaufs bei Übergewicht und Adipositas. Manifestiert sich eine oder mehrere Formen der Fehlernährung in frühen Entwicklungsphasen, stellt dies eine noch größere Gefährdung für die Gesundheit dar. Grund dafür ist die Vielzahl physiologischer Mechanismen, die diese Entwicklungsphasen dominieren (z.B. Organwachstum oder Reifung des Mikrobioms) und mit erhöhter Sensibilität auf den Nahrungsmangel bzw. -überschuss reagieren7.

Die verschiedenen Formen der Fehlernährung interagieren innerhalb des Lebensverlaufs. So ist das Risiko unterernährter Kinder erhöht, im späteren Lebensverlauf Übergewicht zu entwickeln. Bekannt ist auch, dass sowohl mütterliche Unterernährung als auch Adipositas einen negativen Einfluss auf die Entwicklung und das Wachstum des Ungeborenen nehmen. Mütterliche Unterernährung erhöht damit das Risiko für ein niedriges Geburtsgewicht, Wachstumsverzögerung und Mikronährstoffmangel des Kindes, während eine Adipositas der werdenden Mutter (insbesondere bei gleichzeitigem Schwangerschaftsdiabetes) im Zusammenhang mit erhöhter fetaler Adipositas steht. Umgekehrt wurde zudem bewiesen, dass Kinder übergewichtiger Mütter ebenfalls einem erhöhten Risiko an Wachstums- und Entwicklungsverzögerungen ausgesetzt sind, wie es auch bei Kindern unterernährter Mütter der Fall ist. Wie groß der Einfluss des Ernährungsstatus der Mutter ist, wird wiederum auch davon beeinflusst, ob und in welchem Ausmaß diese in ihrer frühen Kindheit unterernährt war7.

Die Lebenszeitbelastung mit dem DBM, d.h. Unterernährung in den frühen Entwicklungsphasen der Kindheit gefolgt von späterem Übergewicht, bringt ein erhöhtes Risiko für nicht-übertragbare Krankheiten mit sich. Die Erklärung dafür liefert unter anderem das Konzept der metabolischen Last und Kapazität. Dem Modell zufolge steigt das Risiko chronischer Erkrankungen mit der metabolischen Last (z.B. Adipositas im späteren Lebensverlauf) und sinkt mit der metabolischen Kapazität (z.B. gesundes Geburtsgewicht). Jedoch wird die Forschung hier noch einigen Fragen nachgehen müssen. Erkennbar wird die Lebenszeitbelastung mit dem DBM insbesondere in den Gesundheitskosten. Diese sind für die Behandlung von Übergewicht im Erwachsenenalter höher, war die Person in der Vergangenheit unterernährt. Bei Frauen steht diese Lebenszeitbelastung zudem im Zusammenhang mit Geburtskomplikationen. Der zum Zwecke des Artikels vereinfacht dargestellte Generationenkreislauf des DBM verdeutlicht, dass die Auswirkungen chronischer Unterernährung in einkommensschwachen Ländern in den letzten Jahrzehnten, gepaart mit der neuen Ernährungsrealität, die Globale Gesundheit für viele weitere Jahre beschäftigen werden7.

Komplexe Lösungsansätze für ein komplexes Gesundheitsproblem

In den vergangenen Jahren gewinnt der DBM zunehmend Aufmerksamkeit; die Forschungslandschaft zum Thema verdichtet sich; eine Vielfalt an Ursachen, Folgen und Lösungsansätzen wurde herausgearbeitet. Doch was braucht es, um dem Gesundheitsproblem entgegenzuwirken? Bisher wurden Unterernährung bzw. Nährstoffmangel und Überernährung in Form von Übergewicht bzw. Adipositas überwiegend als unabhängige Spieler angesehen und jeweils durch unterschiedliche Gemeinschaften, Richtlinien, Programmen, Leitungsstrukturen und Fördermitteln geregelt. So wurden auch Maßnahmen zur Prävention und Kuration der verschiedenen Formen von Fehlernährung getrennt voneinander entwickelt und durchgeführt. Maßnahmen wie in etwa Steuerliche Regulierungsmaßnahmen (z.B. „Zuckersteuer“), Bildung, die Schaffung von Ernährungssicherheit oder der Gesundheitsförderung auf Verhaltens- und Verhältnisebene sind nur wenige Beispiele für den weltweiten Ansatz, zum einen Unterernährung, als auch Übergewicht bzw. Adipositas und ernährungsbedingten Krankheiten entgegenzuwirken. Um die Doppelbelastung der Fehlernährung zu beenden, bedarf es jedoch ganzheitlicher Maßnahmen. Ein Beispiel hierfür sind sogenannte „double-duty actions“ – doppelwirkende Public Health Maßnahmen mit dem Ziel, innerhalb ein und desselben Programms, Ernährungsdefizite zu verhindern bzw. zu verringern, die zu Untergewicht, Wachstumsverzögerung, Auszehrung, Mikronährstoffmangel, Übergewicht bzw. Adipositas und ernährungsbedingten Krankheiten führen. Die Programme basieren auf dem Prinzip, dass die verschiedenen Formen der Fehlernährung aus ähnlichen oder gar identischen Antriebsfaktoren resultieren und die Veränderung dieser Faktoren somit eine verdoppelte Wirkung erzeugt. Zu diesen Faktoren gehören beispielsweise Ernährung in der frühen Entwicklung, Ernährungsdiversität, der Lebensmittelbereich und sozoiökonomische Faktoren. Mit den Programmen sollen die vorerst unabhängigen Gesundheitsprobleme ganzheitlich angegangen werden und nicht zuletzt, durch Anpassung und Weiterentwicklung, die Effektivität bestehender Programme erhöht werden. Es wurde zudem nämlich herausgefunden, dass einige existierende Programme zur Verringerung von Unterernährung in der Vergangenheit dabei unwissentlich das Risiko für Übergewicht und ernährungsbedingte Krankheiten erhöhten. Dies wurde insbesondere in einkommensschwächeren Ländern beobachtet, deren Ernährungssysteme sich, wie oben beschrieben, in einem rapiden Wandel befinden. Jedoch ist die existierende Evidenzlage hierfür noch nicht ausreichend, um konkret Aussagen zu treffen. Eine konkrete Beschreibung von Beispielprogrammen mit Doppelwirkung wurden im 3. Teil der Lancet-Reihe veröffentlicht8.     

Mit den Zielen für Nachhaltige Entwicklung der Vereinten Nationen (Sustainable Development Goals SDG’s) hat sich die Weltgemeinschaft für eine bessere Zukunft verpflichtet. Ziel Nummer 2 ist es, den Hunger auf der Welt bis 2030 einzudämmen. In den Unterzielen wird explizit auch unter anderem die Beendigung jeglicher Form von Fehlernährung gefordert9. Hawkes et al. Betonen in der 3. Publikation der Lancet-Reihe zum DBM, dass doppelwirkende Maßnahmen und Programme für einen ganzheitlichen Ansatz im Vorhaben, Fehlernährung in jeglicher Form bis 2030 zu beenden, dringend notwendig sind8. Wie umfangreich die Thematik ist zeigt sich auch darin, dass Ernährung bzw. Fehlernährung beeinflusst wird von den Folgen und Misserfolgen innerhalb einer Vielzahl an SDG’s. Zusammenhänge bestehen beispielsweise mit dem 1. Ziel „Keine Armut“, dem 3. Ziel „Gesundheit und Wohlergehen“, Ziel 4 „Hochwertige Bildung“, 5 „Geschlechtergleichheit“, dem 6. Ziel „Sauberes Wasser und Sanitäreinrichtungen“ oder Ziel 10 „Weniger Ungleichheiten” sowie dem 13. Ziel „Maßnahmen zum Klimaschutz“. 

Grundlegende und rapide Veränderungen von Ernährungs- und Konsumgewohnheiten stellen die Ernährungssicherung und öffentliche Gesundheitssysteme vor neue Herausforderungen, indem sie in einkommensschwächeren und -schwachen Ländern die doppelte Belastung der Fehlernährung begünstigen. Hinzu kommen Faktoren wie der Klimawandel, die COVID-19 Pandemie, Armut, Krieg und sonstige (bewaffnete) Konflikte, die globale Ernährungssysteme negativ beeinflussen und den Kampf gegen den DBM erschweren. Klar ist, dass die Folgen von Nahrungsmangel und Nahrungsüberfluss in Zukunft nicht mehr als voneinander unabhängig angesehen und behandelt werden dürfen, um die Last zu verringern, die auf den Schultern von Nationen mit geringen finanziellen Ressourcen und oft instabilen Gesundheitssystemen lastet. Spenden in Milliardenhöhe, wie etwa die des milliardenschweren Unternehmers Elon Musk gilt es gezielt einzusetzen, um sowohl Hunger als auch Überernährung und ernährungsbedingte Krankheiten zu verhindern und einzudämmen.

Quellen

1. Vgl. Fetscher, C. (2021): Mit Essen spielt man nicht. Tagesspiegel am 3.11.2021: 6.

2. Welthungerhilfe (2022): Welthunger-Index 2021. Online verfügbar unter: https://www.welthungerhilfe.de/hunger/welthunger-index/ (abgerufen am 01.03.2022)

3. Statista (2022): Anzahl der aufgrund von Protein- und Kalorienmangel verstorbenen Menschen weltweit zwischen 1990 und 2017. Online verfügbar unter: https://de.statista.com/statistik/daten/studie/1198917/umfrage/anzahl-an-mangelernaehrung-verstorbener-menschen-weltweit/ (abgerufen am 01.03.2022).

4. Statistisches Bundesamt (2022): Europa. Mehr als die Hälfte der Erwachsenen hat Übergewicht. Online verfügbar unter: https://www.destatis.de/Europa/DE/Thema/Bevoelkerung-Arbeit-Soziales/Gesundheit/Uebergewicht.html (abgerufen am 01.03.2022).

5. Tönnies, T.; Röckl, S.; Hoyer, A. (2019): Projected number of people with diagnosed Type 2 diabetes in Germany in 2040. Diabet Med 36: 1217-1225.

6. Popkin, B. M.; Corvalan, C.; Grummer-Strawn L. M. (2019): Double Burden of Malnutrition 1: Dynamics of the double burden of malnutrition and the changing nutrition reality. Lancet 395: 65-74. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32497-3.

7. Wells, J. C.; Sawaya, A. L.; Wibaek, R.; Mwangome, M.; Poullas, M. S.; Yajnik, C. S.; Demaio, A. (2019): Double Burden of Malnutrition 2: The double burden of malnutrition: aetiological pathways and consequences for health. Lancet 395: 75-88. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32472-9

8. Hawkes, C.; Ruel, M. T.; Salm, L.; Sinclair, B.; Branca, F. (2019): Double Burden of Malnutrition 3: Double-duty actions: seizing programme and policy opportunities to address malnutrition in all ist forms. Lancet 395: 142-155. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32506-1.

9. Vereinte Nationen (2015): A/RES/70/1 – Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development. Vereinte Nationen.

Abbildung 1. Stop talking politics. The violence of development. Online verfügbar unter:  https://theviolenceofdevelopment.com/stop-talking-politics/ (abgerufen am 01.03.2022).

Abbildung 2. 17 SDG-Symbole der Vereinten Nationen. SDG-Online Plattform für Deutschland. Online verfügbar unter: https://sdg-indikatoren.de/about_platform/ (abgerufen am 01.03.2022).